▲ＦＡＸオーダーシート
FAX．0776-83-0138
※表、裏を確認してからお送りください。
カルシー注文票
今日の日付 　　　　　　　　　年　　　　　　　　　月　　　　　　　　　日
ふりがな 　
お名前
男　・　女 年齢（　　　才）
ご住所
〒　　‐ 都　・　道　 市
府　・　県　 郡
お電話
ご自宅 （　　　　　　）
ご連絡先 （　　　　　　）
　　　※下記のご希望の項目に印をお付けください。
希望配達日
□希望なし □平日 □土曜日 □日曜日

配達時間
指　　定
□希望なし □12〜16時 □19〜22時
□午前中 □16〜19時
　　 　カルシー2.0L（6本入り/1ケース）
　3,000円（送料・手数料別） ケース